RECONSTRUCTIONS MAMMAIRES

• Reconstruction immédiate ou différée ?
• Reconstructions par implants mammaires
  • Implants définitifs
  • Implants d'expansion
  • Le lipomodelage primaire
• Reconstructions par lambeau de grand dorsal
  • Variantes techniques
• Reconstructions par lambeau de grand droit abdominal
• Reconstructions de l'aréole et du mamelon
• Symétrisation du sein opposé
• Le lipomodelage secondaire

Parlez de la reconstruction mammaire avec l'association amazone : amazone-asso

Où et comment l’envisager ?

La reconstruction mammaire est en règle réalisée par des chirurgiens plasticiens et requiert une technicité avancée et une connaissance de la chirurgie oncologique du sein.

Le docteur Armand Azencot exerce en tant que chirurgien plasticien au sein de l’Unité Fonctionnelle de Traitement des Cancers du Sein à la Polyclinique Bordeaux Nord Aquitaine.

Cette unité est composée d’une équipe pluridisciplinaire autour de la chirurgie oncologique et plastique du sein comprenant : chirurgiens gynécologues, radiologues spécialisés, oncologues médicaux, radiothérapeutes, kinésithérapeutes, psychologues.

Toutes les patientes sont soumises à une concertation pluri disciplinaire avant traitement qui va envisager les options thérapeutiques médicales et chirurgicales, et prévoir l’éventualité d’une reconstruction immédiate ou les possibilités ultérieures de reconstruction mammaire.

Si vous êtes à distance de la mastectomie, une consultation permettra d’évaluer les techniques appropriées en tenant compte de vos antécédents médicaux.

Reconstruction immédiate ou différée ?  [HAUT]

Les procédés modernes de dépistage du cancer du sein permettent le plus souvent un traitement au stade de début de la maladie, autorisant dans grand nombre de cas, les traitements dits conservateurs à savoir tumorectomies (ablation du nodule) associées ou non à la radiothérapie sur le sein restant et/ou à la chimiothérapie.

Malheureusement, certaines formes de lésions de part leur taille ou leur gravité microscopique, nécessitent le recours à l'ablation totale du sein ( mastectomie) avec toutes ses conséquences physiques et psychologiques.

Lorsque les circonstances thérapeutiques sont favorables à savoir : lésions in situ ou micro infiltrantes, absence de radiothérapie complémentaire et, dans le cadre d'un traitement par une équipe pluridisciplinaire, une reconstruction du sein dans le même temps opératoire que la mastectomie peut être proposée.

Dans les autres cas, la mastectomie aura lieu isolément suivie des traitements complémentaires (chimiothérapie et/ou radiothérapie) éventuels.

La reconstitution du sein sera alors proposée environ 6 mois plus tard. Période au cours de laquelle, la patiente aura avantageusement recours à une prothèse externe en maintien dans le soutien gorge ou auto adhérente fournie chez les spécialistes.

Qu'elles soient immédiates ou différées, les reconstructions mammaires ont recours à des techniques similaires que nous allons exposer. Le principe général est de reconstituer les éléments anatomiques du sein à savoir étui cutané (contenant), glande (contenu) et plaque aréolo mamelonnaire (PAM).

Reconstructions par implants mammaires  [HAUT]

Implants définitifs   [HAUT]

Principes : Recréer le galbe du sein en utilisant un implant mammaire définitif en gel de silicone de forme anatomique. Une loge est réalisée sous les tissus cutanés et musculaires en utilisant l’élasticité cutanée existante et le glissement de la peau thoracique basse vers le haut (artifice de l’avancement abdominal) . On peut ainsi sans apport tissulaire reconstituer l’étui cutané du nouveau sein.

Les limites de cette technique sont justement les tissus thoraciques manquant de souplesse et d’élasticité en pré opératoire.

On aura recours alors dans certains cas à l’usage d’une prothèse d’expansion ou expandeur afin de détendre la peau progressivement.

Choix des implants : Les implants anatomiques en gel de silicone offrent une large gamme d’ implants adaptés sur mesure à partir des mensurations prises en consultation. On peut définir ainsi le démarrage du décolleté, la largeur de la base du sein et la profondeur ou bonnet.

Technique : La cicatrice de mastectomie est ré ouverte dans sa portion axillaire sur 5 à 6 cm, une loge est créée sous les muscles, la peau abdominale sous le sein est avancée par glissement de 2 à 4 cm vers le haut constituant un apport à l’étui cutané complémentaire, l’implant est mis en place, le nouveau sillon sous mammaire est alors défini par suture interne entre les téguments et la paroi thoracique finalisant l’harmonie esthétique du sein dans son galbe inférieur. On associe le plus souvent la reconstruction de la PAM dans le même temps par dermopigmentation et greffe du mamelon.

La symétrisation du sein opposé si elle est nécessaire se fait dans le même temps opératoire.

Anesthésie : générale

Durée de l’intervention : 1h 45 à 2h 30

Hospitalisation : 3 à 5 jours

Arrêt de travail et convalescence : 2 à 3 semaines

Suites opératoires : Soins locaux pendant 2 à 3 semaines, port d’un soutien gorge de contention jour et nuit pendant 1 mois, reprise activité sportive douce à 1 mois et active à 3 mois

Complications : hématomes, infections, épanchements lymphatiques, retards de cicatrisation, déplacements secondaires de l’implant, coques péri prothétiques.

Le mot du chirurgien : Une intervention pratiquée dans plus de 60 % des cas qui permet de reconstruire le sein sans le recours à un lambeau à distance et sans cicatrices supplémentaires.

Les nouveaux implants permettent l’obtention de beaux résultats. Cette technique sera toujours évoquée avant d’envisager le recours à un éventuel lambeau grand dorsal ou grand droit abdominal.

Reconstruction par implant anatomique,
dermopigmentation et greffe mamelon.

Reconstruction mammaire en un temps par pose implant anatomique 410 MX 325 sein
gauche, avancement abdominal et fixation sillon sous mammaire, reconstruction plaque
aréolo mamelonnaire par greffe demi mamelon et dermopigmentation.
Plastie augmentation sein droit 410 ML 125. Aspect à 3 semaines post opératoire.

Reconstruction différée : implant anatomique 225CC loge
retropectorale, implant anatomique droit, PAM, tatouage et
greffe mammelon opposé.

Implants d’expansion   [HAUT]

Principes : Recréer le galbe du sein en utilisant un implant mammaire d’expansion contenant du sérum physiologique de forme anatomique. Une loge est réalisée sous les tissus cutanés et musculaires en utilisant l’élasticité cutanée existante et le glissement de la peau thoracique basse vers le haut (artifice de l’avancement abdominal) . On peut ainsi distendre la peau progressivement pour reconstituer l’étui cutané du nouveau sein. Les indications de cette technique sont justement les tissus thoraciques manquant de souplesse et d’élasticité en pré opératoire. En per opératoire l’implant est rempli à 30% de son volume. Le reste se fait en consultation en piquant à travers la peau dans la valve de l’implant, on injecte en moyenne 60 à 100 cc tous les 15 jours, le volume final étant atteint en 2 mois environ.

A 3 mois post opératoire on procède au remplacement de l’expandeur pour un implant définitif en gel de silicone associé à une capsulectomie partielle.

On associe la reconstruction de la PAM dans le même temps par dermopigmentation et greffe du mamelon.

La symétrisation du sein opposé si elle est nécessaire se fait également dans le même temps opératoire.

Choix des implants : Les implants d’expansion sont de forme anatomique et choisis sur mesure à partir des mensurations prises en consultation. On peut définir ainsi le démarrage du décolleté, la largeur de la base du sein et la profondeur ou bonnet. Le volume final de l’expandeur correspondra au volume de l’implant définitif qui sera posé ultérieurement.

Technique : La cicatrice de mastectomie est ré ouverte dans sa portion axillaire sur 5 à 6 cm, une loge est créée sous les muscles, la peau abdominale sous le sein est avancée par glissement de 2 à 4 cm vers le haut constituant un apport à l’étui cutané complémentaire, l’implant est mis en place, le nouveau sillon sous mammaire est alors défini par suture interne entre les téguments et la paroi thoracique finalisant l’harmonie esthétique du sein dans son galbe inférieur. L’implant est rempli à 30% de son volume.

Anesthésie : générale

Durée de l’intervention : 1h 15

Hospitalisation : 3 à 5 jours

Arrêt de travail et convalescence : 2 à 3 semaines

Suites opératoires : Soins locaux pendant 2 à 3 semaines, port d’un soutien gorge de contention jour et nuit pendant 1 mois, reprise activité sportive douce à 1 mois .

Complications : hématomes, infections, épanchements lymphatiques, retards de cicatrisation, déplacements secondaires de l’implant, coques péri prothétiques.

Le mot du chirurgien : Une technique utile lorsque les tissus manquent d’élasticité ou lorsque le sein à reconstruire doit être de volume important ( plus de 400 cc), nécessite une deuxième intervention pour remplacer l’expandeur par l’implant définitif.

RMD expansion préalable, implant anatomique 330CC,
implant controlatéral 125CC.

Le lipomodelage primaire  [HAUT]

Principe : lorsque les tissus sous cutanés thoraciques sont amincis par la mastectomie et/ou par la radiothérapie voire par la maigreur de la patiente, il devient délicat d’envisager la pose d’un implant sous des tissus aussi minces, ceci se solderait par une visibilité et une palpation des contours de l’implant qui par ailleurs serait mal toléré.

Le lipomodelage consiste à prélever du tissu graisseux sur la patiente et à l’injecter dans les tissus sous cutanés et musculaires de l’aire thoracique de mastectomie. Ainsi on obtient un matelassage graisseux de la future loge prothétique de 1 à 2 cm d’épaisseur. Outre cet avantage la graisse contient des facteurs de croissance vasculaire qui vont améliorer la trophicité et l’élasticité de l’ensemble des tissus locaux. Enfin au niveau mécanique les injections de graisse libèrent les adhérences et distendent mécaniquement la peau un peu comme un expandeur.

Technique : Prélèvement de 150 à 200 cc de tissu graisseux à l’aide d’une canule fine de 3 mm aux hanches, fesses et cuisses. La graisse est centrifugée et épurée pour enlever huile et sang et on ne ré injecte que des cellules graisseuses pures à l’aide d’une canule de 2mm dans tous les plans sous cutanés, intra et sous musculaires.

Anesthésie : générale

Durée de l’intervention : 1h 15

Hospitalisation : 2 jours

Arrêt de travail et convalescence : 8 jours

Suites opératoires : Soins locaux pendant 10 jours , reprise activité 5 à 8 jours .

Complications : hématomes, infections, granulomes ou nodules graisseux, résorption inhabituelle d’une partie du volume.

Le mot du chirurgien : La graisse injectée est revascularisée par les tissus, le taux de prise est de l’ordre de 70 à 80 % , améliore la trophicité, l’élasticité et l’épaisseur de la loge prothétique optimisant ainsi les résultats des RM par implants. Le seul inconvénient est d’ajouter un temps opératoire dont le résultat immédiat consiste simplement à préparer la loge de l’implant définitif.

Lipomodelage primaire. Reconstruction sein droit par implant anatomique 260 cc.
Dermopigmentation et greffe. Plastie de remodelage controlatéral.

Reconstructions par lambeau de grand dorsal  [HAUT]

Principe : Lorsque les téguments locaux sont très dystrophiques et peu extensibles, et qu’on ne peut proposer un implant seul , il faut avoir recours à un lambeau qui constitue un apport tissulaire peau, muscle et graisse.

Le muscle grand dorsal est un grand muscle plat du dos que l’on peut prélever sans laisser de gene ou séquelles fonctionnelles. Il s’agit du muscle du nageur ou du grimpeur, mais les autres muscles de l’épaule compensent son absence après prélèvement.

Technique : La cicatrice est située dans le dos en regard de la ceinture horizontale du soutien gorge qui la camoufle. Elle mesure 18 à 22 cm. Une palette de peau en forme elliptique est prélevée en regard du mucle ainsi qu’une nappe de tissu graisseux qui reste rattachée au muscle. Le muscle est clivé de toutes ses attaches périphériques et on ne garde que le vaisseau nourricier principal naissant sous l’aisselle. L’ensemble est transposé en monobloc sur le thorax par un petit tunnel axillaire apportant ainsi la palette de peau, le muscle et le tissu graisseux sur le thorax. La peau participe à l’étui cutané tandis que muscle et graisse vont matelasser le contenu du sein reconstruit. La cicatrice de prélèvement dorsal est refermée par rapprochement direct. Le nouveau sein est modelé avec le plus souvent apport d’un implant mammaire au silicone en complément de volume nécessaire.

La PAM et le sein controlatéral sont traités dans un temps ultérieur.

Variantes techniques   [HAUT]

Grand dorsal à palette classique : La palette de peau est extériorisée à travers la cicatrice existante de mastectomie.

Lambeau de grand dorsal. Palette classique et implant.

Grand dorsal à palette enfouie : La cicatrice de mastectomie est ouverte au centre, on extériorise de la palette juste un cercle de peau de 4 cm de diamètre qui va remplacer l’aréole, tout le reste des tissus sont enfouies dans le sein, l’implant mammaire dans ce cas peut ne pas être nécessaire et on parle de RM autologue ( sans prothèse ) .Un volume complémentaire peut être apporté secondairement par lipomodelage graisseux . Cette technique se pratique en RM différée soit le plus souvent en RM immédiate lorsqu’on a pu conserver l’étui cutané du sein et n’enlever que la glande et la PAM.

Reconstruction différée sein droit, lambeau de grand dorsal,
palette autologue sans prothèse, palette enfouie, PAM
tatouage aréolaire.

Grand dorsal musculaire pur : ne prélève que le muscle sans peau dorsale, indiqué surtout dans la correction des séquelles de traitements conservateurs ( tumorectomies).

Anesthésie : générale

Durée de l’intervention : 3h30

Hospitalisation : 6 à 8 jours

Arrêt de travail et convalescence : 4 semaines

Suites opératoires : Soins locaux pendant 2 à 3 semaines, port d’un soutien gorge de contention et d’un body jour et nuit pendant 1 mois, reprise activité sportive douce à 1 mois et active à 3 mois. Epanchement lymphatique fréquent du dos à ponctionner en externe 2 ou 3 fois.

Complications : hématomes, infections, épanchements lymphatiques, retards de cicatrisation, nécroses cutanées du lambeau, déplacements secondaires de l’implant, coques péri prothétiques, cicatrices vicieuses du dos, névralgies dorsales.

Le mot du chirurgien : Le lambeau de grand dorsal représente environ 30% des indications de RM , intervention qui donne d’excellents résultats à long terme à fortiori lorsqu’elle est sans implant ou autologue.

Reconstructions par lambeau de grand droit abdominal  [HAUT]

Principe : Lorsque les téguments locaux sont très dystrophiques et peu extensibles, et qu’on ne peut proposer un implant seul , il faut avoir recours à un lambeau qui constitue un apport tissulaire peau, muscle et graisse.

Si la patiente dispose d’un excès tissulaire de peau et de graisse au niveau de l’abdomen sous ombilical, on peut envisager le lambeau de grand droit en alternative au grand dorsal.

La cicatrice sera alors cachée par le slip étant horizontale sus pubienne. Si le ventre est disgracieux cela lui apporte dans le même temps une amélioration esthétique. Par contre il est nécessaire de prélever le muscle grand droit d’un coté et de le remplacer par une plaque telle que celles utilisées pour traiter les éventrations, afin justement de prévenir ce risque.

Technique : Une palette elliptique sous ombilicale est prélevée en regard du muscle grand droit prélevé qui reste rattachée à lui. Le muscle grand droit est libéré de ses attaches inférieures et latérales. Le pédicule vasculaire nourricier sous les cotes est conservé. La cicatrice de mastectomie est ré ouverte et le lambeau est déposé sur le thorax via un tunnel sous cutané épigastrique. On procède au modelage du lambeau afin de construire un sein qui n’est formé que de muscle, peau et graisses. L’apport d’un implant est inutile, il s’agit donc d’une RM autologue (n’utilisant que les tissus du patient) . L’abdomen est refermé comme une plastie abdominale esthétique avec réfection de l’ombilic. Une plaque synthétique non résorbable est tendue dans la gaine du muscle prélevé.

La PAM et le sein controlatéral sont traités dans un temps ultérieur.

Anesthésie : générale

Durée de l’intervention : 3h30

Hospitalisation : 6 à 8 jours

Arrêt de travail et convalescence : 4 à 6 semaines

Suites opératoires : Soins locaux pendant 2 à 3 semaines, port d’une ceinture abdominale et d’un soutien gorge de contention jour et nuit pendant 1 mois, reprise activité sportive douce à 3 mois.

Complications : hématomes, infections, épanchements lymphatiques, retards de cicatrisation, nécroses partielles du lambeau, indurations partielles du lambeau, cicatrices vicieuses , voussures abdominale à l’effort, éventrations.

Le mot du chirurgien : Le lambeau de grand droit représente environ 10% des indications de RM , intervention qui donne d’excellents résultats à long terme s’agissant de RM autologue. Les inconvénients abdominaux sont à prendre en compte dans les indications de la technique.

Reconstruction du sein droit par lambeau de grand droit abdominal et plastie de réduction
du sein controlatéral

Lambeau de grand droit abdominal autologue.

Reconstructions de l’aréole et du mamelon  [HAUT]

L’aréole est toujours reconstruite par dermopigmentation d’un cercle à l’aide d’un appareil à tatouer, différentes variantes de teintes sont possibles.

Le mamelon est reconstruit soit par greffe de la moitié du mamelon controlatéral si celui-ci est assez volumineux. Dans le cas contraire, on a recours à une greffe composée de peau et de graisse prélevée sus une cicatrice déjà existante.

Dans les cas où le sein est reconstruit par un lambeau , on peut refaire le mamelon en utilisant des petits lambeaux de peau bi ou trifoliés entrelacés entre eux pour construire un cylindre mamelonna ire.

La PAM est reconstruire dans le même temps que les RM par implants.

Dans les cas de RM par lambeaux elle se fait lors d’un deuxième temps associée ou non au sein controlatéral.

Losqu’elle est isolée peut se faire en ambulatoire sous anesthésie locale.

Greffe hémi mammelon opposé -dermopigmentation.

Symétrisation du sein opposé  [HAUT]

Lors du plan thérapeutique initial de reconstruction il faut déjà prévoir s’il sera nécessaire ou non de modifier le sein opposé. La technique de RM peut en dépendre ou cela peut correspondre à un voeu préliminaire de la patiente.

La technique de RM essaiera d’obtenir un sein avoisinant l’aspect du sein controlatéral.

Si celui-ci présente d’office des anomalies de forme, la symétrisation s’imposera par plastie de remodelage ou de réduction.

Si le volume du sein controlatéral est insuffisant, on pourra avoir recours à une plastie d’augmentation par prothèse.

Le geste de plastie mammaire de symétrisation sera la plupart du temps réalisé dans le meme temps opératoire qu’une RM par implant définitif. Dans les autres cas , elle sera réalisée lors du deuxième temps d’une RM par expandeur ou par lambeau.

Le lipomodelage secondaire  [HAUT]

L’injection de tissu graisseux autologue peut être utilisée de façon secondaire dans les reconstructions mammaires afin de les améliorer.

Dans les RM par implants, on peut modeler les contours du décolleté et ceux de l’implant afin d’améliorer l’aspect esthétique du sein.

Dans les RM par lambeau de grand dorsal autologue, l’injection secondaire permet d’apporter du volume en complément et de parfaire les contours du sein reconstruit.